Articole | Hiperadrenocorticismul dihorilor nu este boala cushing

Autor articol: Dr. Ana Boncea

Hiperadrenocorticismul este una din cele mai intalnite boli la dihorii domestici (Mustela putorius furo). Acesta boala este mai des întâlnită la dihorii trecuți de vârsta de 3 ani, iar semnele clinice includ letargie, alopecie, edematierea vulvei la femele, agresivitate și redobândirea comportamentului sexual la masculii castrați. (1)

Hiperadrenocorticismul la dihori este diferit de cel descoperit la câini, pisici sau oameni. La câini, pisici și om hiperadrenocorticismul are legătură cu nivelul crescut al cortizolului sindromul Cushing. In acest caz hiperadrenocorticismul este asociat cel mai des cu tumori ale glandei pituitare. La dihor hiperadrenocortismul se exprima prin creșterea concentrației de hormoni sexuali sintetizați de suprarenale tumorizate sau care au suferit hiperplazie de tip nodular. In anumite articole din Europa este citat faptul ca la dihori hiperadrenocorticismul poate fi asociat unei endocrinopatii. (1)

ETIOLOGIE: Exista câțiva factori predispozanți pentru incidenta crescuta în rândul dihorilor:

– Sterilizarea prematura

– Factori genetici

– Alimentatia

– Alterarea ciclului zi-noapte și a cantității de ultraviolete la care ar fi supus un dihor într-un mediu natural (1) Incidenta crescuta este în rândul dihorilor trecuți de vârsta de 3 ani. (3)

STERILIZAREA: în Statele Unite sterilizarea se face în jurul vârstei de 6 săptămâni (sterilizarea la o asemenea vârstă nu este comuna în alte părți ale lumii). Studii făcute în Olanda pentru depistarea hipreadrecorticismului la dihorii intacți au demonstrat o prevalenta de 0,55%, ceea ce arata o corelație intre aceasta boala și sterilizarea prematura. (1)

In cursul dezvoltării embrionare, suprarenalele pot fi dispuse lângă gonade, astfel încât anumite celule sexuale nediferențiate pot migra în embrion împreună cu celulele din suprarenale. Aceste celule nediferenţiate pot deveni mai târziu funcţional steroidogene Studii actuale de cercetare au identificat celulele gonadale steroidogene în tumorile suprarenanelor , folosindu-se markeri, cum ar fi inhibina-a, GATA-4 şi estrogen. (1) Îndepărtarea chirurgicala a gonadelor este necesara pentru a reduce riscul feed-back-ului negativ produs la nivelul axului hipotalamus-hipofiza; celulele sexuale secreta hormoni in exces, iar in timp in lipsa unui control de feedback negativ și o creștere a concentrației de LH (hormon luteinizant) se declanșează transformarea neoplastica a acestor celule aberante din suprarenale. (1)

GENETICA: Unele studii nu arata incidenta crescuta a hipreadrenocorticismului in cazul dihorilor sterilizați prematur, susținând ca la baza etiologiei acestei boli este o cauza genetica. De asemenea dihorii sunt supuși consangvinizarii din cauza fondului genetic limitat. (1)

ALIMENTATIA: Un alt factor predispozant care a fost evaluat este dieta : în Statele Unitate, ca și în România de altfel, dihorii sunt hrăniți cu mâncare industriala uscata speciala pentru pisici sau speciala pentru dihori. In alte tari, dihorii sunt hrăniți cu animale vii (șoricei, păsări). (1)

Sunt incriminați mai multi factori predispozanți pentru hiperadrenocorticism dar nu s-a demonstrat ca unul ar fi declanșator; se presupune ca o combinație a acestor factori ar sta la baza apariției hiperadrenocorticismului la dihori. (1)

SEMNE CLINICE: Principalele semne asociate cu hipreadrenocorticismul la dihori sunt alopecia, letargia, atrofia musculara și edemul vulvar la femele.

[Lauren W. Johnson, DVM]

Alte semne raportate au fost: agresivitate, prurit, redobândirea comportamentului sexual la masculii castrați si stranguria la masculi. Poate fi întâlnit numai unul dintre aceste acestea sau o combinație a acestora pe același individ. (1)

ALOPECIA > în principal dihorii prezintă alopecie bilaterala simetrica la nivelul trunchiului, dar cel mai des este intalnita alopecia la nivelul cozii porțiunea proximala sau pe membre ( dorsal). In orice caz alopecia poate cuprinde orice suprafață de pe corpul unui dihor. Cu alopecia se poate asocia pruritul. (1)

[Lauren W. Johnson, DVM]

De regula dihorii năpârlesc la sfârșitul sezonului de năpârlire caz în care este necesar diagnosticul diferențial. La dihorii cu hiperadrenocrticism , alopecia este secundara cu o concentrație crescuta a hormonilor circulanți (estradiol și alți androgeni) care vor supresa faza anagena a firelor de par. Oricum numai foliculii aflați în faza telogena rămân intacți. (1)

– REDOBÂNDIREA COMPORTAMENTULUI SEXUAL LA MASCULII CASTRAȚI > acești masculi cauta sa se împerecheze cu femele tot castrate sau cu alti masculi.

– STRANGURIA în cazul masculilor castrați este asociata cu chisti prostatici sau periuretrali care compresează pe uretra. Dihorii afectați vor prezenta frecvent obstrucții uretrale acute de asemenea țesutul prostatic ce înconjoară uretra devine sensibil la acțiunea hormonilor sexuali și contribuie la formarea chistilor. Femelele prezintă vulva tumefiata fapt datorat tot concentrației crescute a hormonilor sexuali în sânge; se creează la acest nivel un mediu propice pentru dezvoltarea bacteriana și deci risc crescut al infecțiilor la nivelul tractului urinar. (1)

– HIPERACTIVITATEA > apare rar (3)

– PALPAREA TRANSABDOMINALA > suprarenalele cu modificări sunt rar decelate în urma examenului fizic: palpație. In schimb la toți dihorii afectați se întâlnește splenomegalie. (1)

DIAGNOSTIC

Diagnosticul prezumtiv în cazul hiperadrenocorticismului se poate baza pe istoricul medical, semne clinice și în urma examenului fizic. Este important de reținut ca femelele nesterilizate, în momentul estrusului pot manifesta semne asemănătoare bolii. Diagnosticul de certitudine în hiperadrenocorticism se face pe baza testelor de laborator, ecografie abdominala, endoscopie, laparatomie exploratorie și examen histologic. (1)

HEMOLEUCOGRAMA ȘI PROFILUL BIOCHIMIC AL SÂNGELUI: pot orienta către diagnosticul de hiperadrenocorticism; putem întâlni anemie, pancitopenie. Daca este prezenta anemia, se discuta despre mielosupresie din cauza toxicității manifestate de către estrogeni . Creșterea alanin-aminotransferazei (ALT) demonstreaza cresterea permeabilitatii hepatocelulare. Testul de stimulare cu ACTH si de supresie cu dexametazona sunt utilizate în diagnosticul hiperadrenocorticismului la câine, însă sunt ineficiente în ceea ce privește utilizarea lor pe dihori deoarece hiperadrenocorticismul în cazul lor este rar asociat cu creșteri ale concentrației de cortisol. (1)

DOZĂRILE HORMONALE: se pot testa concentrațiile de estradiol, androstenedion si 17 – hidroxiprogesteron, hormonii implicați în declanșarea hiperadrenocorticismului la dihori.

ECOGRAFIA ABDOMINALA

Pe lângă examinarea suprarenalelor se acorda atenție și altor organe, în principal pancreas, splina și limfonoduli, dihorii dezvoltând în paralel diverse endocrinopatii sau boala neoplazica. Unele studii demonstrează ca ecogenitatea si ecostructura nu sunt criterii suficiente pentru a detecta afectarea suprarenalelor. Oricum dimensiunea glandei este un factor decisiv dacă suprarenala este modificata sau nu. Valorile considerate normale pentru lungime și grosime sunt: 5.4-9.8 mm pe 2.3-3.6 mm pentru suprarenala stânga și 5.8-10.5 mm-2.2-3.8 mm pentru cea dreapta. In general se considera ca o glanda ce depaseste 4 mm grosime este afectata. (1) Statistic 84 % din dihorii cu hiperadrenocorticism au prezentat doar una din suprarenale afectata, iar cel mai frecvent pe cea stânga. Diagnosticul histopatologic efectuat din suprarenala a fost de cele mai multe ori: adenom adrenocortical. S-au descoperit de asemenea hiperplazie sau carcinom adrenocortical. (1)

ENDOSCOPIA, LAPARATOMIA EXPLORATORIE ȘI EXAMENUL HISTOLOGIC

[The left kidney is embedded in a retroperitoneal fat pad. Note the small, accessory adrenal tissue caudolateral to the kidney. (Courtesy of Mike Murray.)]

Endoscopia sau laparatomia pot pune în evidenta o modificare a suprarenalelor decelabila macroscopic, însă pentru diagnostic se recurge la biopisie si ulterior examen histologic. Evaluarea histologica este necesara pentru clasificarea și tipul modificărilor la nivelul glandei, pentru deosebirea hipreplastiei de leziunile neoplazice și diferențierea dintre neoplasmul benign și cel malign. Leziunile intalnite la nivelul glandelor suprarenale la dihori sunt mult mai variate decât în cazul altor specii și de obicei sunt o provocare chiar și pentru cei mai buni patologi. Imunohistochimia ramane un avantaj în diagnosticarea neoplasmelor maligne. (1)

[The histologic appearance of adrenal lesions in ferrets may be difficult to distinguish. The four plates above represent 1. Normal adrenal gland, 2. Adrenocortical nodular hyperplasia, 3. Adrenocortical adenoma, and 4. Adrenocortical carcinoma. Immunohistochemical expression of proliferating cell nuclear antigen (PCNA) is absent in the normal adrenal gland (1), mild to moderate in adrenocortical nodular hyperplasia (2) and adrenocortical adenoma (3), and intense in adrenocortical carcinoma (4) (Image courtesy of Drs. Kenneth S. Latimer and Ashley L. Ayoob © 2000).](1)

RADIOGRAFIA > este nefolositoare în orientarea diagnosticului; cel mult se poate decela splenomegalie, semn nespecific.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

– letargie, hipersalivatie, paraplegie pe trenul posterior de obicei sunt asociate cu tumorizare la nivel pancreatic (insulinom).

– Insuficienta respiratorie, tuse, letargie, distensie abdominala tablou clinic asociat afecțiunilor cardiace.

– Voma și pierderea în greutate pot fi asociate cu infecții virale, boli inflamatorii, afecțiuni gastrice cronice, limfom (3)

TRATAMENT

Opțiuni:

– Terapie chirurgicala

– Terapie medicamentoasa

– „Neglijare” în cazul tumorilor benigne

– Eutanasie

Alegerea terapiei se face în funcție de fiecare dihor în parte și desigur în funcție de acordul proprietarului. (3)

Primul pas înaintea unei intervenții chirurgicale presupune evaluarea completa pentru depistarea unor afecțiuni coexistente. Hemoleucograma, profilul biochimic al sângelui și radiografia toracica sunt principalele teste necesare. (3)

Extirparea pe cale chirurgicala a suprarenalei afectate (1) poate reprezenta terapie curativa dar în același timp expunerea la un risc mare postoperator (3). Suprarenala stanga este mai usor de extirpat datorita locatiei sale anatomice. Cand glanda dreapta este afectata, excizia totala este greu realizat din cauza localizarii acesteia foarte aproape de vena cava; fapt ce poate duce la complicatii intraoperatorii (1) si uneori poate fi nevoie sa se sectioneza o portiune din ficat (3). In general prognosticul in cazul adrenalectomiei la dihori este favorabil.In cazul dihorilor cu carcinom adrenocortical se discuta rar de metastaze la distanta, astfel incat prognosticul este acelasi ca in cazul tumorilor benigne de suprarenala. (1)

In timpul interventiei chirurgicale dihorii vor primi fuidoterapie pe cale intravenoasa, temperatura corporala mentinuta in parametrii normali si se acorda o grija deosebita antesteziei si adminstrarilor analgezicelor. Existenta unui donator de sange este ideala. (3) O alta tehnica poate fi adrenalectomia subtotala bilaterala cand se extirpa 50-60% din fiecare suprarenala avand in considerare riscul postoperator de declansare a hipoadrenocorticismului (Addisson) (3) Dupa adrenalectomia totala 25-60% din pacienti vor avea nevoie de tratament pentru hipoadrenocorticism (netratat poate fi fatal) (3)

Dintre dihorii care nu sunt candidati buni pentru interventia chirurgicala amintim:

– Pacienti cu varsta peste 8 ani si mai ales cu afectiuni cardiace

– Pacienti cu limfom

Terapia medicamentoasa se clasifica astfel:

– Blocanti ai hormonilor eliberatori de gonadotrofina– Blocanti ai receptorilor de androgeni

– Factori antiandrogeni– Inhibitori ai aromatazei– Melatonina (3)

Terapia medicamentoasa poate fi un succes dar costurile sunt ridicate iar repetarea tratamentului este necesara la o perioada determinata de timp. (3) In cazul afectiunilor cronice, anemiei, deficit imunitar la care se adauga si obstructie uretrala, eutanasia devine o optiune. (3)

Alegerea terapiei depinde de urmatorii factori:

– Varsta

– Tipul semnelor clinice prezente

– Sex

– Prezenta sau absenta starii comatoase

– Care glanda a fost afectata sau daca au fost afectate ambele

– Numarul si tipul interventiilor chirurgicale anterioare

– Experienta chirurgului

– Instrumentar special pentru microchirurgie, laser cu dioxid de carbon, criochirurgie, clipsuri seciale din metal pentru izolarea tumorilor

– Transfuzie de sange > existenta donatorilor

– Asumarea riscului intraoperator in cazul extirparii suprarenalei drepte

– Asumarea riscului postoperator in cazul extirparii ambelor glande suprarenale (3)

GnRH-ul eliberat din creier actioneaza asupra glandei pituitare prin stimularea sintezei si eliberarii de FSH si LH. La femelele si masculii necastrati, LH si FSH-ul au efect primar asupra gonadelor. La femele si masculii castrati exista teoria conform careia LH-ul si FSH-ul au efect steroidogenic asupra celulelor suprarenaliene ( sau asupra celulelor gonadale nediferentiate atasate de capsula glandulara) si stimuleaza secretia hormonilor sexuali. De altfel teroria explica despre cum prin feed back negativ este prevenita o secretie in exces de LH si FSH si implicit de estrogeni sau androgeni. (3)

[The ferret pancreas,spleen and ovaries. (Courtesy of Howard Evans.pg 30)]

[Medical illustration of the anatomical location of the left and right adrenal glands of the ferret based on a ventral view as seen during midline abdominal laparotomy. The right adrenal gland (left side of illustration) is intimately associated with the caudal aspect of the vena cava (large blue vessel). The left adrenal gland (right side) is more easily resected (Image courtesy of Drs. Kenneth S. Latimer and Ashley L. Ayoob © 2000).]

Comparatie intre suprarenala stamga si cea dreapta postoperator.

[Left and right adrenals compared. (Courtesy G. Rich.)]

Analogii de GnRh se folosesc cu succes in tratamentul hiperadrenocorticismului. (3)

O singura administrare la Lupron poate fi suficienta pentru rezolvarea semnelor clinice, dar trebuie administrat la 30 de zile. La acest tip de tratament se recurge in cazul in care se doreste evitarea unei anestezii (din cauza varstei sau a unei alte afectiuni ce poate impiedica o interventie chirurgicala). (1) S-a demonstrat ca in timp administrari repetate de Lupron pot duce la reducerea exagerata a secretiei de LH. In tarile unde Lupronul nu este disponibil se poate inlocui cu alti analogi de tipul Suprelorin, Goslerin; efectul este similar.(3)

Blocantii receptorilor pentru androgeni de tipul Flutamid si Bicalutamid au fost folositi de asemenea pentru tratamentul dihorilor cu hiperadrenocorticism. Blocantii pentru androgeni produc o competitie cu testosteronul asupra receptorilor de pe prostata. (3) Antiandrogenii de tipul Finasterid inhiba enzima 5-alfa-reductaza astfel rezultand inhibarea conversiei testosteronului in forma activa biologica ( dihidrotestosteron). Din pacate nu sunt studii in ceea ce priveste siguranta administrarii acestui produs la dihori. (3)

Etapa finala in formarea estrogenilor este controlata de enzima aromataza. Produsul Anastozol este un inhibitor al acestei anzime si a fost folosit cu succes la dihori, eliminand toate semnele clinice al bolii. (3) Mitotanul este des folosit la cainii cu sindrom Cushing si functioneaza prin distrugerea celulelor corticale din suprarenala. Nu este tocmai recomandat la dihori din cauza reactilor adverse pe care la poate manifesta aceasta specie. (1)

Melatonina este un hormon produs de glanda pineala. Fotoperioada ( perioada expunerii la lumina zilei ) are un rol major in controlul secretiei melatoninei. Nivelul crescut al melatoninei circulante indica necesarul inhibarii secretiei de GnRH. Mecanismul exact al actiunii melatoninei in tratamentul hiperadrenocorticismului nu este complet elucidat. Implanturile cu melatonina (2,7 mg si 5,4 mg) sunt folosite din ce in ce mai mult in tratamentul acetei boli. Melatonina este de alfel disponibila sub forma de picaturi sau comprimate. (3)

PROFILAXIE

– Sterilizarea dihorilor cel putin dupa varsta de 6 luni

– Evitarea detinerii mai multor masculi in acelasi spatiu

– Expunerea pentru cat mai mult timp la lumina naturala

– O alimentatie echilibrata

– Profilaxie specifica: implant cu melatonina sau cu GnRH imediat poststeriliare (anual, pentru tot restul vieții animalului)

– Control periodic la medicul veterinar

– Diagnostic diferential precoce cu perioada normala de năpârlire

Autor articol: Dr. Ana Boncea

0726715714

DIAGNOSTIC

ECOGRAFIA ABDOMINALA

ENDOSCOPIA, LAPARATOMIA EXPLORATORIE ȘI EXAMENUL HISTOLOGIC

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

TRATAMENT

PROFILAXIE

Hiperadrenocorticismul dihorilor nu este boala Cushing!

STAY IN TOUCH WITH US

Adresă

Program Clinică

Contact